| ■ご注文者情報 |
| お名前(ふりがな） |
（ ） |
| 性 別 |
男性 女性 |
| 生年月日 |
西暦 年 月 日生 |
| 郵便番号 |
〒 |
| 住 所 |
|
| 電話番号 |
|
| ＦＡＸ番号 |
|
| メールアドレス |
|
| 注文品名（数量） |
１．明日香ー２ |
数量（ ） |
| ２．温熱モミ波動プロ |
数量（ ） |
| ３．明日香−ＴＡＰ |
数量（ ） |
| ４．エイジレスパッド |
数量（ ） |
| ５．明日香業務用セット |
数量（ ） |
| お支払い方法 |
１．代金引換
２．銀行振り込み
振込先：中国銀行 水島支店 口座NO 普通 1713564
名義人：オフィスクラシキ クサカミチヒロ
３．クレジットカード |
|
（ JCB、VISA、mastercard、DC、UC、UFJcard、
Diners club
international、SAISON CARD、NICOS ) |
|
| カード番号 |
|
| 有効期限 |
※ＭＭ（月）／ＹＹ（年） → ／ |
| お支払い回数 |
一括 ・ 分割 （ ）回 ・ リボ ・ ボーナス一括 （ 夏 ・ 冬
） |
| カード名義人様 |
|
|
| ■お届け先 ※お届け先がご注文者の住所と同じ場合は記入不用です。 |
品番(注文品）
○で囲んでください |
| １．明日香ー２ |
| ２．温熱モミ波動プロ |
| ３．明日香−ＴＡＰ |
| ４．エイジレスパッド |
| ５．業務用明日香 |
|
| 数 量： |
|
|
|